Questionnaire santé Questionnaire de Santé – Pratique du SportΔ Questionnaire de santé / Activités sportivesVeuillez renseigner vos informations d’identification.Catégorie du sportif Adulte (18 ans et plus) Mineur (Moins de 18 ans)PrénomNomACTIVITE PRATIQUEE A LA MJCDate de naissanceAdresse e-mail de contactNote importante : Si vous répondez ‘Oui’ à une ou plusieurs questions, vous devrez fournir un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique du sport.Un membre de votre famille proche a-t-il présenté une maladie cardiaque ou est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ? Oui NonAvez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations ou un essoufflement anormal lors d’un effort ? Oui NonAvez-vous eu un épisode de vertige, de malaise ou de perte de connaissance au cours des 12 derniers mois ? Oui NonAvez-vous des problèmes articulaires ou musculaires qui pourraient être aggravés par la pratique sportive ? Oui NonPrenez-vous actuellement un traitement médical régulier ou avez-vous une maladie chronique ? Oui Non Je certifie sur l’honneur avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions ci-dessus.Soumettre le questionnaire
